ke


Безопасность в медицине: мастерство или стандарты?

к Лебединскому.jpg        Обсуждение вопросов методологии и технологии подготовки специалистов, что немаловажно для любой специальности, включая и те, которые обеспечивают все ветви эстетической медицины (хирургия, дерматология, косметология и другие), не может быть полным без анализа  главных приорите­тов, ради которых эта подготовка  осуществляется. Среди таких приоритетов два ведущих − эффективность и безопасность.

Между тем, не только в профессиональной практике, но и в жизни встречаются ситуации противостояния этих мотивов; иногда их  соотношение даже можно выразить количественно.

Вот, например, хорошо знакомый всем перекресток Невского проспекта и улицы Маяковского: по этому пешеходному переходу я пять лет каждый день ходил на работу. И со временем стал задумываться − а ведь угол, под которым я перехожу улицу, и отражает в каждый данный момент соотношение моих мотивов − стремле­ния к эффективности, которое тянет меня на мостовую по диагонали прямо от выхода из метро, и стремления к безопасности, которое законопослушно влечет к официальной «зебре»!...                                                                            

И если с эффективностью все намного очевиднее, то безопасность обрела свою «приоритетность», пожалуй, лишь в последние годы. С одной стороны, в мире и в нашей стране это связа­но с нарастающим «давлением судебных исков»: даже в Санкт-Петербурге уже появились специальные юристы и фирмы, профессионально занятые «борьбой с врачами и больницами».

С другой стороны, объективно нарастают опасности, связан­ные с применением современных «высоких технологий» лечения, при воздействии которых состояние пациента нередко выходит за пределы обычного понимания грани между живым и мертвым организмом (длительная искусственная вентиляция легких, искусственное кровообращение, пересадки органов – проблемы, как донора, так и реципиента и т.д.).

И, наконец, пожалуй, самое важное. Осознание непреходящей ценности жизни стало одним из определяющих векторов развития современной цивилизации. Несмотря на очевидные «колебания курса», связанные с внутриполитическими катаклизмами, войнами, историческими и культурологическими отличиями, ценность человеческой жизни выдвигается на роль главного критерия успеха того или иного общества. И хотя в  современном нестабильном мире чрезвычайно трудно сделать точ­ный тактический прогноз, стратегически можно с увереннос­тью прогнозировать дальнейший рост внимания к проблеме бе­зопасности.

Особенно это касается сфер деятельности, где по определению высок уровень потенциальных угроз − будь то из-за природных факторов, как в мореплавании или экстремальном туризме, высокой энерговооруженности, как в промышленности или авиации, или из-за непосредственного вторжения в человеческий организм, как в медицине.

Неслучайно в последние годы профессионалы все больше осоз­нают  всеобщность идеологии и процедур, связанных с обеспечением безопасности человека. Формируется своего рода единая «философия безопасности», на переднем крае которой оказались сегодня психологи, инженеры и организаторы производствен­ных процессов. К сожалению, это движение во всемирном масш­табе возглавила не медицина, а авиация − возможно, из-за того, что угроза жизни людей здесь носит массовый характер, а воз­можность «замять дело» сведена к минимуму из-за неизбежной огласки обстоятельств.

Но зато из всех отраслей медицины именно анестезиология и реаниматология лидирует с точки зрения анализа, понимания и практического внедрения современных подходов к безопаснос­ти пациента. Почему это так? Вероятно, из-за очень высокой скорости развития событий, когда предельно эффективные (а пото­му предельно агрессивные!) действия должны быть предприня­ты в условиях дефицита не только времени, но, чаще всего, также ресурсов и информации. В итоге необходимость заимствования общих принципов безопасной деятельности из гражданской авиации официально признана сейчас ведущими авторитетами на шей специальности. И говоря о безопасности в медицине, я попытаюсь оперировать хорошо мне знакомыми реалиями анестезиологии и реаниматологии, с одной стороны, и детальнейшим образом разработанными подходами и процедурами гражданской авиации − с другой. 

Что же мы можем и должны заимствовать? Возьмем один из новейших источников − «Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП)», изданное в качестве официального рабочего документа Международной организации гражданской авиа­ции (ИКАО) в 2006 году на шести языках.

Чтобы показать, как модно говорить, релевантность этой толстой книжки для нашего медицинского сообщества, приведу из нее важную, на наш взгляд,  цитату:    |

«Для эффективного управления безопасностью недостаточно лишь создание соответствующей организационной структуры и установления подлежащих выполнению правил и процедур. Для этого требуется реальное обязательство со стороны выс­шего руководства обеспечивать безопасность. Отношение, ре­шения и методы работы на уровне выработки политики  демон­стрируют степень приоритетности, которая придается воп­росам безопасности. Корпоративное обязательство в сфере обеспечения безопасности начинается с официально объявленных целей и политики организации в этой области, а также с того, считает ли персонал, что вопросы обеспечения безопас­ности, при определенных обстоятельствах, могут оказаться  важнее производственных задач» (РУБП, п. 12.2.1.).

Едва ли стоит приводить примеры, когда в медицине нам не хватает именно такого целостного понимания сути и важности проблемы − как на уровне администраторов, так и на уровне исполнителей.

Итак, о формировании навы­ков безопасной профессиональной деятельности. При этом попытаюсь сопоставить жесткие форма­лизованные алгоритмы действий с неформализованными и, под­час, даже неформализуемыми путями обеспечения безопасности.

Как сказано все в том же руководстве, «безопасность пред­ставляет собой состояние, при котором риск причинения вреда или ущерба сведен к приемлемому уровню. Поскольку безопас­ность выражается через риск, то любое рассмотрение понятия безопасности должно включать концепцию риска. Абсолютной безопасности не существует».Каковы же те резервы сниже­ния профессиональных рисков, на которые сегодня могут быть направлены наши усилия?

В одном из недавних номеров «Бюллетеня королевского колледжа        ане­стезиологов Великобритании и Северной Ирландии» напечата­на статья пилота-инструктора Мартина Бромили (Martin Bromiley), основанная на удивительно взвешенном и конструк­тивном анализе причин гибели его жены, матери двоих детей, в результате невозможности обеспечить проходимость дыхатель­ных путей при общей анестезии. Автор − специалист по так на­зываемым «человеческим ресурсам», по управлению тем самым человеческим фактором, сбои которого, как известно, лежат в основе подавляющего большинства неприятностей в самых раз­ных сферах деятельности. Понятно, что он ведет речь не о вопро­сах анестезиологии, а о гораздо более общих понятиях и концеп­циях. Очень характерно название статьи − «Приходилось ли Вам делать ошибки?».

Здесь − один из ключей к современному пониманию вопросов  безопасности. Если традиционный подход основан на том, что в сферах высокого риска ошибки недопустимы в принципе («Сапер ошибается только один раз!»), признание неизбежности и потому допустимости ошибок человека является одним из движущих факторов современного подхода к безопасности. Просто усилия должны быть направлены на то, чтобы минимизировать или вовсе исключить последствия − например, саперный робот может ошибаться вполне безнаказанно.

В ряде случаев, чтобы исключить последствия ошибок, требуются серьезные изменения действующих процедур. Так, при обучении навыкам интубации трахеи и катетеризации подклю­чичной вены, для решения подобной задачи нам понадобилось разработать принципиально новые варианты методик. В первом  случае это обучение прямой ларингоскопии с визуализацией голосовой щели  уже интубированного пациента; при этом интубационная трубка в трахее используется в роли путеводной нити для усилий обучаемого, а сам процесс ни в коей мере не лимитирован временем. Во втором − психологический барьер, создаваемый риском повреждения купола плевры с развитием пневмоторакса, преодолевается «геометрическими» гарантиями, очевидными для обучаемого.

Однако, помимо ошибок, не менее важной предпосылкой вся­ческих неприятностей являются нарушения. Вновь цитата: «Ошибки (которые являются нормальным явлением в деятель­ности человека) радикально отличаются от нарушений. Оба эти фактора могут привести к отказу системы. Оба могут со­здать опасную ситуацию. Различие заключается в намерении. Нарушение представляет собой предумышленный акт, в то время как ошибка является непреднамеренной...» (РУБП, 4.6.10.-11.)

По данным ВМС США, в основе только 20-40 % инцидентов лежали ошибки в чистом виде, тогда как 60-80 % неприятностей  были обусловлены сочетанием тех или иных нарушений и оши­бок (Rankin W.L., 2004). Автор выделяет исключительные (допускаемые в чрезвычайных ситуациях), ситуативные (только под давлением нехватки времени, ресурсов, персонала и т.д.) и рутинные (повседневные) нарушения. Последние необычайно  многообразны. Это игнорирование формализованных карт и процедур обязательного тестирования оборудования, пользование обычными гаечными ключами вместо ключей с измеряемым моментом затяжки, невнимательное заполнение документации, в случае отказов − действия на основе собственного опыта, а не инструкций и т.д. и т.п., но суть всегда сводится к одному: эти действия упрощены по отношению к действующему регламен­ту. При этом отмечается, что в большинстве случаев здоровый и хорошо подготовленный персонал не ставит своей целью дости­жение большего личного комфорта или снижение рабочей нагрузки. Очевидно, вопрос имеет две стороны.

Известно выражение: «инструкции пишутся кровью». И с этой точки зрения культура безопасности должна предполагать формирование такого отношения к делу, при котором нарушение регламента расценивается как непрофессионализм не только на плакате в кабинете охраны труда, но и на неформальном уровне, в разговорах в «курилке». «Изменить практику намного легче, чем изменить ценности или убеждения», − справедливо замечает J. Reason (2006). К сожалению, это далеко не всегда так, в том числе и в нашей стране. Народная традиция считать геройством пролет Валерия  Чкалова под Кировским мостом (1928) еще нескоро сдаст свои позиции. Еще в советские времена в печати обсуждался характерный парадокс: человек, ожидающий зеленого сигнала светофора на пустом перекрестке, вызывает недоумение и смех у нас, но расценивается как обычный человек в рес­публиках Прибалтики.

С другой стороны, факт систематического нарушения регламента должен заставить задуматься: а все ли в порядке с самим регламентом? Всем ведь знакома ситуация, когда в угоду обстоя­тельствам создаются (в том числе и нашими собственными рука­ми!) малореальные инструкции и методические указания,«кри­терием соответствия» для которых является не практическая применимость, а те или иные бюрократические правила игры. Например, переписывая из года в год требование осваивать ин­вазивные манипуляции на трупах, мы в то же время прекрасно знаем, что в реальной жизни подавляющее большинство врачей учатся всему на живых пациентах!

«Некоторые нарушения являются результатом несовершен­ных или нереалистических процедур, когда люди разрабатыва­ет «обходные варианты», чтобы выполнить поставленную задачу. В этих ситуациях важно сообщать о подобных фактах сразу же, как только они обнаружились, с тем, чтобы можно было скорректировать указанные процедуры. В любом случае нельзя проявлять терпимость к нарушениям. При расследовании некоторых авиационных происшествий было выявлено, что им способствовала корпоративная культура, которая дозволяла, а в ряде случаев и поощряла, использование упрощенных, а не офиициально утвержденных процедур» (РУБП, 4.6.12.).

И здесь мы подходим к еще одному важнейшему элементу культуры безопасности, затрагивающему моральные аспекты проблемы. Россияне, впервые попадающие за границу, обычно испытывают искреннюю гордость за нашу страну, когда сталки­ваются с широко распространенной практикой доносительства где-нибудь в Германии или США. Ни в коей мере не будучи завзятым жалобщиком, я все-таки должен обратить внимание на два обстоятельства. Во-первых, если донос имеет целью насолить ближнему − он действительно отвратителен; но если его цель − улучшить работу системы, становится понятным странное желание доносчиков-американцев получить искреннюю благодарность от тех, на кого они донесли. Во-вторых, «относительно несущественная проблема в одних условиях может, при других обстоятельствах, создать опасную ситуацию. Однако правило должно быть следующим:«Если возникают сомнения − доложи». И далее там же: «Для эффективных культур безопасности характерно наличие четкой системы, оповещения об инцидентах, четко определенных служебных обязанностей и хорошо понимаемых процедур. Персонал в полной мере понимает свои обязанности и знает, о чем, кому и когда следует докладывать.  Старшее руководство анализирует не только финансовые результаты деятельности организации, но также и показатели безопасности» (РУБП, 12.2.3.).

Почему заведомым мелочам уделяется такое внимание? Наглядное объяснение дает статистика: существует так называемая «пирамида 1:600», выведенная из анализа большого массива авиационных нештатных событий самого разного масштаба. На одно происшествие с человеческими жертвами (катастрофу) приходится 10 серьезных происшествий, 30 «просто» происше­ствий и 600 инцидентов. Сходную статистику демонстрируют и данные британского Национального агентства по безопасности пациентов (NPSA): ятрогенные неприятности, завершившиеся смертью пациента, составляют лишь 0,4% общего числа, причинением ему тяжкого вреда − 0,8%, умеренного вреда  −  5,6%, незначительного вреда − 24,9% случаев. В 68,3% случаев потенци­ально опасные инциденты, связанные с медицинской деятель­ностью, вовсе не причинили пациентам никакого вреда. Понятно, однако, что и наблюдения последней категории являются предпосылками катастроф, а потому, в силу своей высокой частоты, именно они могут и должны стать основной пищей для анализа.

Такой же расклад и в анестезиологии: помимо «боль­шой неприятности», осложнения, существует понятие критического инцидента, определяемого как «любая ситуация, при­водящая или способная привести к смерти, необратимой инвалидизации или увеличению срока пребывания в больнице» (Aitkenhead A.R., Smith G., 1996). Понятно, что более широкий круг доступных анализу событий приводит и к более весомым выводам.

К такому же «мелочному» подходу располагают и современные представления о причинности. В самом деле, зачем точно испол­нять регламент, если его нарушение не имеет очевидной, законо­мерной причинно-следственной связи с неприятностями? В кни­ге «Ошибка человека» (1990) профессор-психолог из манчестерс­кого университета James Reason выдвинул так называемую «концепцию швейцарского сыра». Если представить себе разнооб­разные барьеры безопасности (технические, организационные, процедурные, правовые и т.д.) как ломтики швейцарского сыра, в каждом из которых, по определению, имеются многочисленные дырки, то неблагоприятное событие, действительно, не вызвано ни одной из этих дырок в отдельности. Оно наступает тогда и толь­ко тогда, когда по стечению обстоятельств дырки в разных барье­рах вдруг почему-то совмещаются по месту и времени... И еще один очень важный вывод: отсутствие «в нужном месте в нужное вре­мя»любой из допущенных дырок в барьерах безопасности сдела­ло бы происшествие невозможным! Вот это и есть основной мотив точного следования стандартным процедурам.

В том же самом убеждает и практика расследования инциден­тов. Вновь пример из РУБП:

«После ссоры с женой Чарли отправляется в бар, где выпивает несколько порций спиртного. Уехав на автомобиле с большой скоростью, несколько минут спустя он теряет управление на шоссе и получает смертельную травму. Мы знаем, ЧТО случи­лось; теперь нам предстоит определить, ПОЧЕМУ это случилось.

Следственная бригада состоит из 6 специалистов, каждый из которых по-своему смотрит на коренной недостаток в обеспече­нии безопасности.

•   Социолог устанавливает разрыв межличностных отноше­ний в браке.

•   Инспектор из Управления по контролю оборота алкоголя отмечает незаконную продажу баром спиртных напит­ков по принципу «двойная порция как один напиток».

•   Судебный медик определяет, что уровень алкоголя в крови Чарли превышал разрешенную предельную норму.

•   Дорожный инженер обнаруживает, что наклон дорожного полотна и защитные ограждения не адекватны указан­ной на дорожном знаке скорости.

•   Автотранспортный инженер устанавливает, что у авто­мобиля Чарли были разболтанный передний мост и «лы­сые» покрышки.

•   Полицейский определяет, что автомобиль двигался со слишком высокой для существовавших на тот момент условий скоростью.

Каждый из этих аспектов может привести к различной трактовке основного опасного фактора».

Добавим: отсутствие любого из этих условий сделало бы печальный исход если не невозможным, то, по крайней мере, менее вероятным.

Приняв во внимание все эти соображения, вернемся к нашей теме. Что является целью формирования про­фессиональных навыков с позиций приоритета безопасности? Здесь есть очевидная альтернатива. С одной стороны, традиционная парадигма предполагает стратегической целью подготов­ки и развития специалиста формирование профессионального умения, т.е. мастерства, а навыки рассматривает как кирпичи в фундамен­те этого здания. С другой − внедрение стандартизации оборудо­вания, диагностической и лечебной тактики, неизбежно ста­вит вопрос: может быть, и в формировании профессиональных навыков мы должны идти по формализованному пути строго стандартизованных процедур? Говоря более широко, является ли такой формализованный подход более эффективной гаран­тией безопасности, чем традиционный эвристический, полага­ющийся на индивидуальное мастерство и потому нацеленный на его формирование?

Современные представления о безопасности предполагают утвердительный ответ на этот вопрос. Во-первых, с точки зрения методологии формализация предполагает и обеспечивает воспро­изводимость результата (получение одинаковых результатов в одинаковых условиях). Во-вторых, рационально составленный стандартный протокол «выравнивает» риски, гарантируя приемлемый уровень безопасности тем пациентам, которым не повезло оказаться в руках Мастера. Наконец, с правовой точки зре­ния следование стандартным процедурам гарантирует интере­сы врача и учреждения в случае гражданских и уголовных исков. Полемически заостряя тезис, можно сказать: там, где речь идет о жизни людей, свободное творчество и полет фантазии едва ли уместны. К сожалению, впрочем, для многих реальных ситуа­ций и эта формулировка не выглядит слишком жесткой.

Чтобы проиллюстрировать, какие уродливые плоды прино­сит подчас культ индивидуального мастерства, приведу цитату из действительно незаурядной книги В.В. Ершова «Краснояр­ская школа летного мастерства» (Красноярск, 2001, стр. 49): «...Разрабатывая безопасную методику захода на посадку, эк­спериментируя различными сочетаниями режимов           автомати­зированной бортовой системы управления и автомата тяги, погиб великолепный летчик Шилак. Своей кровью и кровью сво­их товарищей он вписал в наши правила захода эту истину: до высоты принятия решения самолет должен двигаться ста­бильно и с небольшой вертикальной скоростью. И автомат тяги эту стабильность, в той степени, какую требует безопас­ность, − не обеспечивает». Уточню: помимо товарищей −  трех членов экипажа, − в норильской катастрофе 16 ноября 1981 года, одной из причин которой стал «эксперимент» с автоматом тяги на рейсовом Ту-154,  погибли  95 пассажиров. По материалам JIKK мог бы привести примеры подобного самоутверждения опытнейших Мастеров-анестезиологов, приведшие к аналогич­ным последствиям...

Очевидно, этот феномен полной уверенности в собственных силах, ослабления необходимой бдительности лежит в основе известного факта: частота осложнений и критических инциден­тов у конкретного анестезиолога имеет два «возрастных макси­мума». Первый из них приходится на начало врачебной практи­ки, когда независимо от уровня подготовки специалист просто не видел тех или иных ситуаций, а потому не может быстро их распознать. Второй максимум намного интереснее: он наступает после 15 лет стажа, когда врач уже видел так много, что кажется − ни с чем новым столкнуться не придется. И здесь следование стандартным процедурам тоже оказывается спасительным.

Подчеркну: я говорю сейчас не о стандартах − протоколах ве­дения больных, − создание, апробация, внедрение и сопровожде­ние которых регламентируются Приказом Минздрава № 303 от 3 августа 1999 года «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»». Если вспом­нить профессиональные дискуссии недавнего прошлого, и про­тив таких стандартов выдвигались многочисленные аргументы: от «Нужно лечить не болезнь, а больного!» (С.П. Боткин) до «Инструкции пишутся для тех случаев, когда думать или не­когда или нечем!» (С.С. Гирголав).

Сейчас же речь идет о стандартизации тех элементарных составляющих лечебного процесса, которые формируют его диагностическую и лечебную сторону, а с точки зрения педагогики являются предметом разнообразных умений и навыков − причем совсем не только мануальных, но и проективных, аналитических и даже коммуникативных.                                                          

Да, жесткая регламентация всех действий – это, несомненно, определенный пересмотр парадигмы, сопряженный с преодолением ощутимого барьера. В самом деле, если роль врача сводится к  жесткому исполнению стандартного набора  (Приказ №303!) стандартных процедур, то где же тогда место для индивидуальности, творчества, проявлений профессиональной зрелости и квалификации, наконец? Психологически проблема, действительно, непроста: многие опытные летчики, например, отказывались переучиваться на высокоавтоматизированный аэробус А-310 из-за того, что «пилоту там нечего делать».                                                                

Хотя и на ином уровне квалификации, но в принципе ситуация напоминает разочарование наших клинических ординаторов первого года. Проведя несколько дней в операционной, где много лет работает опытная сестра-анестезист, молодые коллеги нередко полны досады: « К чему шесть лет обучения у нас за плечами, если опытная сестра гораздо лучше чувствует, когда можно в последний раз ввести релаксанты, чтобы больной вовремя задышал?» Если сестра еще и ведет себя соответствующим образом, ситуация может вылиться в подлинную производственную драму.

И вот здесь очень важно правильное понимание ролей: в хоро­шо организованной системе взаимодействие построено таким образом, что каждый исполняет именно ту роль, которую может наилучшим образом исполнить именно он. Да, в рутинной ситуации анестезии (которая     вообще-то является просто технологи­ей, хотя и довольно сложной!), не нужен анестезиолог − не случайно наши британские коллеги проводят четкое различие между anaesthetist − врачом-исполнителем анестезии и          anaesthesiologist − врачом, занятым исследованиями и преподаванием в области обезболивания. И вот когда развивается нештатная ситуация − недостаточен практический опыт и знание процедур, нужно еще и много читать. Ведь хороший стандарт покрывает 95% случаев (и в этих 95% его нужно неукоснительно выпол­нять!); но для того, чтобы с честью выйти из положения в оставшихся пяти процентах, и нужно шесть лет высшего и минимум два года (в Европе пять лет!) последипломного медицинского образования...

Между прочим, взаимодействие в команде, навык коллектив­ной работы, в том числе и в экстремальных ситуациях, − это то, что крайне необходимо и чему практически не учат врачей и се­стер! Лишь в последние годы за рубежом начали появляться ру­ководства по «team work» для медиков, в то время как в авиации «управление ресурсами персонала» давно является предметом изучения и обучения.

Итак, сегодня речь идет о формировании целостной культуры безопасности, которая «одновременно характеризуется двумя аспектами: отношением людей и структурой, которые затра­гивают как отдельных сотрудников, так и организацию в це­лом. Культура безопасности предполагает необходимость не только осознания проблем безопасности, но и принятия адек­ватных мер по их решению. Культура безопасности связана с такими нематериальными понятиями, как отношение людей и стиль организации. Поэтому ее трудно измерить, особенно когда основным критерием оценки безопасности является от­сутствие происшествий и инцидентов. Вместе с тем отноше­ние людей и корпоративный стиль способствуют небезопасным действиям и условиям, которые являются предвестниками происшествий и инцидентов» (РУБП, 12.2.4.).

Между прочим, важнейшим компонентом культуры безопас­ности является и отношение исполнителя к собственной безопасности: видя процесс интубации трахеи без перчаток в исполнении коллеги-анестезиолога, я сразу же ясно отдаю себе отчет в том, что и в отношении безопасности пациента здесь могут быть допущены те или иные нарушения.

Что дает на практике такое изменение подходов, системный взгляд на культуру безопасности? Прежде всего – это реальный шанс преодолеть «реактивный» характер традиционных систем обеспечения безопасности, нередко лишь отвечающих на уже состоявшиеся неприятности. Классический пример − ситуация с безопасностью полетов в нашей стране, когда ответом на каж­дый следующий разбившийся самолет становятся чрезвычайные депеши Минтранса, утверждающие, что переходить улицу сле­дует только на зеленый сигнал светофора. Упреждающая же по­литика безопасности направлена в будущее и уже в силу этого формирование безопасного специалиста является ее важнейшей составной частью.

James Reason (2006) выделяет пять уровней культуры безопас­ности − продуктивный, проактивный, статистический или «бух­галтерский», реактивный и патологический (табл. 1).

Таблица 1                  Уровни культуры безопасности

Уровни

          Свойства культуры безопасности

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ

В организации превалируют финансовые цели («Дешевле и быстрее!»). Сочетание вины, отрицания фактов и недальновидного стремления к превосходству («синдром уязвимой системы»).

РЕАКТИВНЫЙ

Безопасности уделяют внимание в основном после катастроф. Доминирует мотив опасения огласки. Формируется система докладов об инцидентах.

БЮРОКРАТИЧЕСКИЙ

Формируется система безопасности, часто под давлением извне. Данные собирают чаще, нежели используют для анализа, поскольку во главе угла –

отчетность.

ПРОАКТИВНЫЙ

Есть осознание того, что деятельность содержит «скрытые подвохи» и «ловушки ошибок». Идет поиск способов их ликвидации. Внимание к мнению непосредственных исполнителей.

ПРОДУКТИВНЫЙ

С рисками считаются, их предвосхищают, на них отвечают. Обоснованная, обучаемая, гибкая и информированная культура, нацеленная на живучесть системы в целом.

Попыткой суммировать содержание эволюции подходов к бе­зопасности за последние годы является таблица 2.

Таблица 2        Эволюция парадигм безопасности: основные черты

Признак,

критерий

                         «Парадигмы безопасности»:

             СТАРАЯ

                  НОВАЯ

1

2

3

Главная гарантия безопасности

  Индивидуальное

мас­терство ответственного          исполнителя

Целостная «культура безопасности» организации

Внимание к инци­дентам в сфере безопасности

 Пропорционально

масштабу их последствий

«Мелкие» инциденты − ' основная пища для анализа!

Критерий «разбора полетов»

Эффективность, результат («Победителей не судят!»)

Безопасность и уровень риска для всех участников

Понимание причин­ности инцидентов

    Одна причина или

цепь причин

Множество причин или

     сеть причин

Отношение к ошибкам

Возможны, но неприемлемы

(«Сапер ошибается

один раз!»)

Неизбежны и должны всегда приниматься в расчет

Отношение к нарушениям

Формально наказуемы, фактически − приемлемы, если «помогают делу»

Недопустимы, но требуют не столько наказания, сколько анализа причин

Процедуры

контроля

Формальные

Содержательные

Донесение об инцидентах, в т.ч. «чужих»

Официально предписано, но морально порицается

Осознается всеми как необходимость

Отношение к безопасности исполнителя

«Consumor aliis inserviendo!...» (Сам погибай, а товарища выручай!)

Равные права и равные возможности со всеми другими участниками процесса

Направленность системы обеспе­чения безопас­ности

Реактивная («по отклонению»)

Проактивная, упреждающая

Итак, несколько практических выводов:

1.  Планируя и организуя обучение профессиональным навы­кам, мы должны рассматривать безопасность пациента и врача как главные целевыеприоритеты.

2.  Методическая сторона обучения навыкам должна предус­матривать жесткие и выполнимые на практике алгоритмы дей­ствий, предполагающие неизбежность ошибок человека, акцен­тирующие внимание на их источниках и сводящие к минимуму их последствия.

3.  В каждом лечебном учреждении в отдельности, и в профес­сиональном сообществе в целом, необходимо формирование цело­стной «культуры безопасности», предполагающей анализ и оптимизацию не только тех или иных процедур, но также эконо­мических, эргономических, административных и психолого­педагогических аспектов медицинской деятельности.

4.  Особое внимание должно уделяться формированию навыка правильной организации взаимодействияс партнерами по лечеб­ному процессу (т.н. работе в команде), как необходимому усло­вию безопасной профессиональной деятельности в медицине.

5.  Комплексная разработка вопросов безопасности пациента и врача в медицине, в том числе и аспекте обучения, может полу­чить существенный импульс в результате заимствования деталь­но разработанных и давно апробированных практикой подходов, принятых в гражданской авиации.

Профессор К.М. Лебединский

Зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова,

Председатель Комитета по Европейскому

анестезиологическому образованию (CEEA, Брюссель)