Чтобы записаться на прием, пожалуйста, внимательно заполните электронную анкету. Поля, помеченные звездочкой, обязательные для заполнения. Сотрудники диспетчерской службы свяжутся с вами по указанному Вами телефону в ближайшее время и согласуют дату и время приема. Спасибо!

Внимание!

Для обработки Вашего сообщения диспетчерской службе необходимо время. Информация, оставленная Вами после 24:00, будет обработана диспетчером после 10:00 следующего дня.

Направление:
Специалист или услуга:
Желаемая дата:
Желаемое время:
Краткое описание причины обращения*:
Моя контактная информация
Фамилия, Имя, Отчество*:
Возраст пациента*:
Телефон*:
E-Mail:
Удобное время для связи:

Контрольные цифры*: